Transanal total mesorectal excision (TaTME): tips and tricks of a new surgical technique
Review Article

经肛门全直肠系膜切除术(TaTME)：一种新的外科技术的诀窍和建议

Elisa Cassinotti1, Giorgio Palazzini2, Massimiliano Della Porta3, Ilaria Grosso1, Luigi Boni1

1Department of General and Emergency Surgery at the IRCCS, Ca' Granda, Policlinico Hospital, University of Milan, Milano, Italy; 2Sapienza Università di Roma Dipartimento Scienze Chirurgiche, Roma, Italy; 3Chirurgia Generale, Ospedale San Carlo, Milano, Italy

Contributions: (I) Conception and design: L Boni, E Cassinotti; (II) Administrative support: I Grosso; (III) Provision of study materials or patients: L Boni, l Grosso, M Della Porta; (IV) Collection and assembly of data: L Boni, G Palazzini; (V) Data analysis and interpretation: L Boni, E Cassinotti, G Palazzini; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Luigi Boni. Department of General and Emergency Surgery at the IRCCS, Ca' Granda, Policlinico Hospital, University of Milan, via Francesco Sforza 20122, Milan, Italy. Email: luigi.boni@unimi.it.

摘要：腹腔镜全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）在技术上具有挑战性，尤其是对肥胖和骨盆狭窄的患者。经肛门TME（Transanal TME，TaTME）是一种结合腹部和经肛门内镜的技术，以克服局限性和促进标准化的腹腔镜TME。作者通过使用双团队的策略及一种新的可重复使用的经肛操作孔，提出了一些具体的技巧和建议来执行这个复杂的过程。

关键词：直肠癌；经肛门全直肠系膜切除术

Received: 20 April 2017; Accepted: 12 May 2017; Published: 12 July 2017.

doi: 10.21037/ales.2017.05.07

引言

迄今为止，全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌的金标准治疗方法，其基础是解剖骶前平面和切除完整的直肠系膜。这种技术的广泛应用减少了局部复发，提高了生存率。

腹腔镜TME显示出与开放式TME相似的肿瘤学结果，但具有腹腔镜的典型优点，如更好的术后恢复、更低的发病率和更短的住院时间[1]。

无论是开腹还是腹腔镜手术，低位直肠癌的TME保肛手术主要的挑战是达到远端切缘阴性，标本质量高，并发症率低。进行良好的TME，尤其是在骨盆狭窄、男性患者、既往放疗、晚期肿瘤和肥胖的情况下，可能具有挑战性[2]。

经肛门TME（TaTME）是一种结合腹部和经肛门内镜的技术，以克服局限性和促进标准化的腹腔镜TME。

到目前为止，已经有多个关于TaTME的病例队列报道，显示了该技术的可行性和安全性，并且在术后和肿瘤学结果方面显示良好的前景[3]。然而，该手术较复杂，包含多个步骤，需要掌握这个手术的解剖和技术的有经验的外科医生操作[3-6]。

病例筛选和术前检查

术前患者的锻炼与标准的腹腔镜TME没有区别，包括肛门指诊、术前胸部和腹部CT扫描以及盆腔MRI和（或）EUS。以分期为基础的新辅助放化疗的适应证没有改变。

对于中低位直肠癌（离肛缘8 cm以内）患者，尤其是男性（因为骨盆狭窄）、肥胖或肿瘤体积大的患者，TaTME是一种理想的治疗方法。

术前准备

为了便于手术最初经肛门操作部分，需要充分的机械肠道准备。根据医院政策，在诱导期给予预防性抗生素。

设备和手术室布局

为确保腹部和经肛门手术的安全性和效率，进行TaTME的最佳布局是设置两个腹腔镜手术塔，每个塔都有自己的气腹机、摄像和显示器。这对无论是双团队的同步方法亦或单团队方法可能都是非常有益的，以在手术过程中不改变所有手术室设置，尤其是当经肛门操作到达腹膜腔能够控制腹内。

根据我们的经验，与单团队序贯途径相比，腹部和经肛门同步途径（双团队法）有几个优点：首先可以节省手术时间；其次通过在经肛门解剖的最后一部分引导经直肠组来促进TME的完成。然而，双团队法需要至少四名操作员，最好有两名台上护士、两套设备和两个单独的仪器台。

所有手术室人员、麻醉科和外科团队熟悉手术步骤和每一种可能的术中并发症是非常重要的。

患者被放置在取石位，悬吊式显示器可以为两个团队提供更好的人体工程学定位[7]。

手术的腹部部分按照标准的腹腔镜直肠前切除术进行，除外科医生常规器械外，不需要专用器械。而经肛门部分则需要特定的器械[8,9]。

自固定式肛门牵开器（Lone Star CooperSurgical，美国康涅狄格州伦布尔）可以使肛管充分暴露，通常在手术开始时经肛门部分放置使用。肛门牵开器在低位直肠肿瘤的操作中是非常有用的，如在进行手工荷包缝合以关闭直肠腔时，以及在标本取出后更好的暴露直肠残端进行吻合。

要实施TaTME，需要特定的平台和设备。一些学者报道了所使用的平台，如GelPOINT Path（Applied Medical，美国加利福尼亚州兰乔圣玛格丽塔市）或SILSport（Covidien，美国明尼苏达州明尼阿波利斯市），这些平台来源于一次性单孔设备的改良，它们通常固定在患者的会阴区域，具有良好的操作三角，但一次性使用会导致成本的显著增加[5]。

由于我们在经肛门内镜微创外科（TEM）方面有着丰富的经验，基于此使用可重复使用的系统可能是经济有效的，而且由于直肠镜的结构，也会提供非常稳固的视野。

目前，我们使用TEO®平台，它带有灵活的工作附件和高流量适配器-B端口（Karl Storz GmbH&Co，德国图特林根），配有灵活的盖子，允许自由移动和广泛的端口选择（3～15 mm）（图1）。

图1
图1 TEO®平台，带有灵活的工作附件和高流量适配器-B端口（Karl Storz GmbH&Co，德国图特林根）

TaTME需要一个稳定的解剖视野和良好的排烟系统，以优化和增强经肛门解剖时解剖平面和结构的识别。为腹腔镜手术设计的传统气腹机有一个间歇式建立和维持腹压相关的主要局限。

这种方式在大空间（如腹部）中是有效的，但对于直肠来说是不充分的，因为直肠需要充气和扩张的体积是有限的，并且需要频繁的排烟，从而导致手术野的持续晃动，使得经肛门的解剖变得困难。在TaTME期间，必须使用与排烟系统集成的连续CO2充气装置（AirSeal system Surgiquest，美国米尔福德），该装置可实时监控和维持所设定压力、有效排烟和更清晰的摄像头装置[10]（图2）。

图2
图2 置入经肛通道的的连续二氧化碳吹入装置

尽管在我们的实践中需要单极能量（钩和/或剪刀）和双极钳，但手术中所有经肛门部分的其余器械可以根据外科医生的喜好选择。而高级能量器械可能并不需要，因为直肠系膜的切除将遵循解剖平面进行。

手术步骤

手术通常从经腹腹腔镜入路开始，以评估腹腔情况（是否存在粘连、癌变、骨盆解剖特征等）。

使用标准的4孔技术，因为不需要大的吻合器械孔，可以用一个10 mm和三个5 mm的孔来减少腹壁损伤。

标准的内侧到外侧入路进行肠系膜下动脉高位结扎和左结肠游离（图3）。

图3
图3 腹腔镜肠系膜下动脉高位结扎术

根据外科医生的喜好，标准的腹腔镜直肠前切除器械（夹子应用器，先进的能量设备）是必需的。脾曲的充分游离通常是必需的。

TaTME的经肛操作可以从切开腹膜反折后开始也可与腹部操作同步进行。在肿瘤远端进行荷包缝合（超低位肿瘤直视下进行，中高位直肠则在内镜下经肛门平台进行），这时候，沿直肠壁全层执行环周解剖分离，直至进入腹膜腔。

一旦病灶被切除，施行手工缝合或吻合器下的端端或端侧结肠肛管吻合术。

文献中的大多数报道描述了建立去功能回肠造口术来保护低位吻合口[6-8,11]。

提示、技巧和陷阱

如上所述，我们确实认为，为了有足够的肠管长度用于经肛门标本提取和准备无张力低位吻合的降结肠，必须充分游离脾曲。

在特定情况下（偏瘦患者的早期肿瘤/既往无腹部手术或需要低位直肠切除的良性疾病）进一步减少创伤是可行的，可从右侧腹部入路进行单孔腹腔镜，然后在需要时使用此切口进行临时回肠造瘘术[12]。

在腹部部分，环周打开腹膜返折。建议沿骶前平面和侧面进入和解剖直肠系膜上平面，保护腹下神经和输尿管，而前方只需切开腹膜反射，不进行进一步解剖。

对于女性患者，为了更好地暴露直肠系膜的前部，可以用经皮缝合法悬吊子宫。类似地，对于骨盆狭窄的男性患者，腹膜前返折可通过缝合或专用的腹腔内牵开器和悬吊系统提起（VersaLifter, Surgical Perspectives,法国斯特拉斯堡）（图4）。

图4
图4 腹膜反射腹腔内提拉牵开器（VersaLifter，Surgical Perspectives，法国斯特拉斯堡）

一旦肠系膜下血管被结扎，降结肠游离后，我们建议用长镊子暂时夹闭乙状结肠，以避免在内镜下荷包缝合时向肠内注入过多的二氧化碳。如果在之后的手术过程中需要再次进入腹部（如进一步结肠游离或回肠造口术），对于防止肠过度扩张非常有用。

在手术的经肛门部分，直肠全层严密荷包缝合是重要的。外科医生应该小针缝合以获得直肠的气密性闭合，从而在气体不漏入结肠的情况下获得稳定的手术野（图5）。

图5
图5 直肠荷包缝合

在直肠系膜游离的第一步中，外科医生应在直肠黏膜周围用单极电钩标记，然后通常以直肠后间隙（骶前筋膜和直肠系膜之间的平面相对容易识别）为起点开始全层直肠切除，之后延续至直肠环周。

在直肠切除的初始阶段，外科医生将能够观察到直肠壁的不同层次，这些层次必须被完全解剖切开才能进入直肠系膜平面。

如前所述，解剖应继续沿直肠环周进行，小心避免任何不对称的直肠牵拉，这可能导致正确的平面识别困难。在男性患者中，进行前列腺-精囊腺交界处的前外侧游离时，识别穿透前列腺的小血管（Walsh神经血管束），作为正确进入邓氏筋膜平面的解剖标志（图6）。

图6
图6 男性患者前外侧直肠系膜游离

在女性中也发现同样的平面，在阴道后壁中下三分之一交界处进行直肠前间隙的解剖。

直肠系膜切除术中出血过多可能导致术中直肠前后间隙解剖进入错误的平面，骶静脉丛出血是术中潜在的主要并发症。

尤其是男性患者，前间隙分离过程中出血过多可能是切开前列腺包膜的标志，应予以重视，同时尽量避免文献报道的潜在尿道损伤[13-15]。

一旦TME完成，标本可经肛门取出（尽量减少腹壁创伤）；然而，在这个操作过程中，外科医生必须注意不要过度牵拉标本，以免损伤肠道血供。如果是肿瘤或厚的直肠系膜/结肠系膜，我们建议采用耻骨上Pfannestiel切口取出标本和进行近端吻合准备。在取出标本期间，伤口或肛管保护是必要的（图7）。

图7
图7 经肛门取出标本

吻合可使用多种不同的技术，如果远端直肠残端足够长，允许全层荷包缝合吻合器砧头，则应首选机械端侧或端端吻合。虽然任何类型的外科吻合器都可以用于吻合，但主要介绍了紧凑型直线吻合器（Chex™ CS COMPACT™,香港法兰克曼国际有限公司）或在砧头上有长中心杆的吻合器，允许在荷包缝合前连接砧头和吻合器（EEA™ DST系列痔脱垂吻合器™ 爱尔兰都柏林）。然而，使用标准的圆形吻合器，将引流管连接到砧头上，并拖入肛门荷包中，也可以获得类似的结果（图8）。

图8
图8 结肠肛管机械吻合

如果直肠残端很短，传统的手工缝合结肠-肛管吻合术，可以采用一层或两层缝合，包括对合肛门直肠黏膜及一部分上内括约肌和结肠肌全层。

技术的选择可能会受到经验丰富的外科医生的影响，应该根据患者的解剖结构和肿瘤与肛肠交界处的距离来“量身定做”[16]。

肠残端的血液灌注是吻合口瘘的危险因素之一，由于解剖学原因，结肠肛管吻合尤其重要[17]。

我们在吻合前后常规检查肠道灌注，以减少术后肠漏的风险。根据我们的经验，我们建议术中应用荧光血管造影来评估结直肠微灌注；荧光引导下评估吻合口灌注可以影响手术决定和修改手术策略，从而降低漏的发生和改善术后结局[18,19]（图9）。

图9
图9 术中荧光血管造影评估结肠微灌注

根据前期经验和一些大型研究文献支持，另一个我们推荐应用的技巧是在手术结束后放置肛管；其目的是降低吻合口肠段的腔内压力，这可能是防止吻合口瘘的一个重要因素[20](图10)。

图10 TaTME technique with double team approach [21]. TaTME, transanal total mesorectal excision. Available online: http://www.asvide.com/articles/1581

结论

TaTME为低位直肠肿瘤提供了一种联合腹腔镜和经肛门的方法来实现安全和肿瘤完整的TME切除术。然而，这是一个对技术要求高和具有挑战性的操作，需要有腹腔镜结直肠手术经验，同时特别注意技术细节和仪器设备。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Marco Milone) for the series “Minimally Invasive Treatment of Low Rectal Cancer” published in Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/ales.2017.05.07). The series “Minimally Invasive Treatment of Low Rectal Cancer” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. LB serves as an unpaid editorial board member of Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery from Jun 2016 to May 2018. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
薛巍松
南方医科大学南方医院，医学博士，南方医科大学附属南方医院普外科博士后，从事胃肠外科临床及科研工作10余年，近年在国内外期刊发表多篇论著。（更新时间：2021/7/28）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/ales.2017.05.07
Cite this article as: Cassinotti E, Palazzini G, Della Porta M, Grosso I, Boni L. Transanal total mesorectal excision (TaTME): tips and tricks of a new surgical technique. Ann Laparosc Endosc Surg 2017;2:111.

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